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Programa Oncology on Canvas® de Lilly

Formulario de envío en línea

Escribe tus datos en este formulario de envío de tres pasos. Recuerda que no puedes guardar el formulario de envío y volver a terminarlo más tarde. Por lo tanto, antes de comenzar, asegúrate de tener una copia digital de tu obra de arte, el título de la presentación y una descripción de la obra y lo que significa para ti.

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  • Firma y envía el formulario digitalmente, y carga tu obra de arte o poesía

No incluyas en tu presentación información de identificación personal, como nombres o direcciones, nombres de medicamentos o nombres de centros de atención médica o profesionales de la salud específicos. Para obtener más información, consulta los Términos Oficiales de Presentación del Programa.

La información personal proporcionada en este formulario, incluidos tu nombre y correo electrónico, solo la verán los administradores y/o agentes del programa LOOC según sea necesario para administrar este programa. Los administradores y/o agentes del programa LOOC están capacitados en privacidad y registrarán tu información en una base de datos protegida con contraseña.

Los administradores del programa LOOC pueden comunicarse contigo si se necesita más información sobre tu presentación y/o si Lilly desea utilizar la obra de arte y las descripciones para un propósito diferente de lo que se indica en los Términos Oficiales de Presentación del Programa.

Para obtener más información sobre las prácticas de privacidad de Lilly, consulta la Declaración de Privacidad.

Confirmo que soy un residente de los Estados Unidos o de Puerto Rico
Realizo la presentación en nombre de un menor de edad.
Al marcar este encasillado de Consentimiento y Exención de Responsabilidad, otorgo mi consentimiento para participar en el programa Oncology on Canvas de Lilly y para que la información personal sobre la persona menor de edad que se mencionó anteriormente se utilice y comparta como se describe en este formulario y en los Términos Oficiales del Programa de Presentación. Declaro y garantizo que (i) tengo dieciocho (18) años de edad, o más, y soy civilmente hábil para firmar el presente Formulario de Consentimiento y Exención de Responsabilidad de acuerdo con las leyes de mi país; (ii) tengo la autoridad legal para representar a la persona menor de edad mencionada anteriormente; (iii) leí y comprendo este Formulario de Consentimiento y Exención de Responsabilidad y los Términos Oficiales del Programa de Presentación; y (iv) firmo voluntariamente este Formulario de Consentimiento y Exención de Responsabilidad en nombre de la persona menor de edad mencionada anteriormente.
Me interesa contar mi historia personal sobre el cáncer, posiblemente a los medios de comunicación u otras partes interesadas. Pueden comunicarse conmigo para hablar más sobre esto.
Me gustaría recibir actualizaciones del programa Oncology on Canvas de Lilly por correo electrónico.

Lee las siguientes afirmaciones e indica que las aceptas seleccionando la casilla a continuación y enviando este formulario de envío.

  • Tengo al menos 18 años y presento una obra de arte original: 1) en mi nombre; 2) en nombre de un menor de quien soy el padre, la madre o el tutor legal; o 3) en nombre de un familiar/amigo adulto, que me ha dado su consentimiento legal por escrito.
  • Por medio del presente documento, reconozco que leí y comprendo los Términos Oficiales de Presentación del Programa de Arte Oncology on Canvas de Lilly, y que acepto estar sujeto a estos términos en mi nombre (y en nombre del participante del cual hago el envío, si corresponde).
  • Entiendo que mediante la presentación de esta obra de arte visual, descripción, poesía y/u otros materiales (denominados colectivamente la “Obra de Arte Presentada”) al programa Lilly Oncology on Canvas a fin de que los consideren para su inclusión en este programa, estoy transfiriendo al programa Oncology on Canvas de Lilly derechos de propiedad completos, incluidos, entre otros, todos los derechos de autor y otros derechos de propiedad intelectual que tengo sobre la Obra de Arte Presentada, incluido, entre otro, el derecho de usar, reproducir, modificar, mostrar o publicar la totalidad o una parte de la Obra de Arte Presentada en: cualquier medio (p. ej., en línea, impreso, televisión, aplicación móvil, redes sociales, presentaciones electrónicas en reuniones médicas o de defensa, o en cualquier otro foro público, etc.); materiales colaterales (incluidos, entre otros, materiales destinados a los medios, folletos, libros educativos, postales, sitios web, redes sociales, etc.); exhibiciones, y/o de cualquier otra manera, según lo determinen los administradores del programa Oncology on Canvas, así como el derecho a sublicenciar y transferir a otros cualquiera de estos derechos. También renuncio a todo derecho de atribución, integridad o moral sobre la Obra de Arte Presentada relacionado con cualquier uso de los derechos que estoy transfiriendo en virtud de estos Términos y condiciones. Esta asignación de derechos entra en vigor en el momento de la presentación y es vinculante para mis sucesores, herederos y cesionarios.
  • Si estoy interesado en cualquier tipo de presentación o realización pública de la Obra de Arte Presentada, me comunicaré con los administradores del programa Oncology on Canvas de Lilly para obtener una aprobación previa.
  • Entiendo que, si los administradores del programa Oncology on Canvas transfieren la propiedad de la Obra de Arte Presentada a otros, podrían hacerlo a organizaciones, tales como grupos de defensa sin fines de lucro relacionados con el cáncer u organizaciones de caridad, para usarla en sus esfuerzos de recaudación de fondos o para otros fines apropiados, sin ningún pago para mí ni ningún beneficio financiero para Lilly.
  • Entiendo que cualquier Obra de Arte Presentada podría incorporarse a una exhibición itinerante, que se presenta en diversos lugares, como centros de cáncer, hospitales y grupos de defensa de pacientes. La Obra de Arte Presentada también podría mostrarse en eventos de medios, televisarse y/o exhibirse en Internet, en medios impresos y a través de otros tipos de medios designados por los administradores del programa Oncology on Canvas. Además, algunas de las Obras de Arte Presentadas pueden aparecer en el sitio web de Lilly Oncology on Canvas (https://www.looc.lillyoncology.com) y/o en recursos educativos sobre la experiencia del cáncer. Adicionalmente, algunas de las Obras de Arte Presentadas pueden aparecer en materiales educativos y/o exhibiciones fuera de los Estados Unidos y Puerto Rico.
  • Entiendo que la Obra de Arte Presentada, la categoría de participante, el tipo de cáncer, el título de la obra, la descripción y el estado o territorio del artista podrían hacerse públicos como se indica en los Términos Oficiales de Presentación del Programa.
  • Entiendo que no se me devolverá la Obra de Arte Presentada, ni en su versión original ni como copia.
  • Entiendo que los administradores del programa LOOC no pueden garantizar que una Obra de Arte Presentada específica se incluirá en un evento de medios, libro u otro material impreso, sitio web, etc. Tampoco pueden garantizar que la Obra de Arte Presentada se presentará en una exhibición.
  • Entiendo que Lilly USA, LLC (Lilly) y sus socios comerciales pueden usar la información que proporciono con el propósito de administrar el programa de arte LOOC. Al presentar este formulario, doy mi consentimiento para dicho uso. Entiendo que puedo solicitar que me eliminen de su lista de contactos llamando a Lilly Answers Center al 1-800-LillyRx (1-800-545-5979) o escribiendo a Lilly a la siguiente dirección: Lilly USA, LLC, P.O. Box 6245, Indianapolis, IN 46206-6245.
  • Si la Obra de Arte Presentada muestra la imagen de una persona, garantizo que dicha persona ha dado permiso para que se presente este trabajo creativo. Si esta Obra de Arte Presentada es una fotografía o cualquier otra imagen reconocible de una persona menor de 18 años, garantizo que tengo el permiso por escrito del padre, la madre o el tutor de la persona para poder presentar este trabajo creativo y para que se utilice como se describe en los Términos Oficiales de Presentación del Programa. Para obtener más información, consulta la sección “Uso de la Información Personal” de los Términos Oficiales de Presentación del Programa.
  • Al presentar una obra de arte que incorpora imágenes reconocibles o abstractas de rostros, entiendo que estas imágenes no se tratarán como información confidencial o privada, debido a que podrían mostrarse públicamente y se transferirán a través de sistemas como el Servicio Postal de los EE. UU., en los que el patrocinador no puede controlar la confidencialidad de la obra.
  • Entiendo que, si soy funcionario o empleado gubernamental o una persona empleada por una organización, o afiliada a ella, es posible que existan políticas contra la participación en actividades patrocinadas por la industria, como el programa Oncology on Canvas de Lilly. Es mi responsabilidad asegurarme de que se me permita participar en este Programa antes de presentar trabajos creativos.
  • Como participante, es posible que se me ofrezca la oportunidad de participar en entrevistas de los medios con respecto al Programa. Entiendo que puedo aceptar o rechazar estas oportunidades.
  • Entiendo que los administradores y/o agentes del programa LOOC pueden comunicarse conmigo para obtener más información sobre esta presentación. También pueden comunicarse conmigo si desean utilizar la presentación para un propósito diferente de lo que se indica en los Términos Oficiales de Presentación del Programa.
Por el presente documento, presento mi obra de arte y descripción a Lilly Oncology on Canvas y acepto cumplir los Términos Oficiales de Presentación del Programa.